Caravan.kz медиа порталының тілшісі балаларды наркозбен емдейтін стоматологиялардың қауіптері мен сақтық шаралары туралы сараптамалық материал ұсынады.
Астанада жеке стоматологияда болған үш жасар қыздың өлімі бойынша сот процесі жалғасуда. Қайғылы оқиға 2024 жылғы 30 қазанда орын алды. 3 жасар қыз жеке клиникалардың бірінде тісін наркозбен емдегеннен кейін оянбай қалды. Әкесінің айтуынша, процедура жоспарланған үш сағаттың орнына 3,5 сағаттан астам уақытқа созылған. Дәргерлер баланың 18 тісін бірден емдеуді жоспарлаған екен.
Алматыда да ұқсас қайғылы оқиға орын алды. Жекеменшік стоматологияда ем қабылдаған бес жасар бала көз жұмды. Ата-анасы оқиғаға дәрігерлердің салғырттығы себеп болғанын айтады. Отбасы полицияға арызданғанымен, екі айдан кейін қылмыстық іс тоқтатылған. Марқұмның тәтесінің айтуынша, операция 13 сәуір күні таңертең басталып, төрт сағатқа жоспарланған. Бұл уақыт ішінде 20 тісті емдеу көзделген. Алайда процедура бес жарым сағаттан асып кеткен. Емдеу «Севоран» препараты қолданылған жалпы наркозбен жүргізілген. Ем үшін ата-анасы 860 мың теңге төлеген.
«Бірдеңені сезіп жатқандай әлсіз күйде баланы 13:30-да операциядан шығарды. Оны үйіне жібере салды. Ал дәрігер бақылауы міндетті болатын», — дейді туысы.
Үйге жеткеннен кейін баланың жағдайы күрт нашарлаған. Кешке қарай тырысу ұстамалары басталып, денесі көгере бастаған. Ата-анасы жедел жәрдемге хабарласқан, алайда ол ұзақ уақыт келмей қойған. Баланы өздері ауруханаға жеткізгенімен, дәрігерлер өмірін сақтап қала алмады.
Осындай қайғылы оқиғалардан кейін Caravan.kz тілшісі бір сеанста қанша тіс емдеуге болатынын, халықаралық протоколдардың наркоз жөніндегі талаптарын және неге «Севоранды» қауіпсіз деп ойлау қате екенін талдап көрді.
Қайғылы оқиғағар хронологиясы
Балалардың стоматологияда көз жұмуы өте сирек, алайда әлемдік тәжірибеде кездесетін жағдай. Халықаралық статистикаға сүйенсек, стоматологиялық наркоз кезінде өлім қаупі 300000–400000 науқастың ішінде 1 жағдайды құрайды. Көп жағдайда наркозға организмнің реакциясы немесе реанимация шарасының дер кезінде жасалмауы өлімге әкелуі мүмкін.
Қазақстан, Қарағанды (2018)
Екі жасар Семённың ауыр аллергиясы бар болған. Ол туралы ескертілген, соған қарамастан дәрігерлер аллергиялық сынама жүргізбеген. Ауырсынуды басатын дәріден соң бала анафилактикалық шоктан көз жұмды.
Қазақстан, Астана (2020)
2,5 жасар Алиса стоматологияда комаға түсіп, анафилактикалық шоктан қайтыс болды. Сараптама нәтижеcі бірнеше өрескел заңбұзушылықты анықтады. Жалпы анестезия (Севоран) кезінде балаға жасына сай келмейтін жергілікті анестетик те егілген. Анестезиологтың сертификатының мерзімі өткен болып шықты. Комадан шықпай, бала ауруханада бір жарым жылдан кейін қайтыс болды.
Украина, Львов (2024)
5 жасар Велес Пашник жалпы анестезиямен сүт тістерін алдырғаннан кейін комаға түсіп, бір айдан соң көз жұмды. Тергеу барысында дәрігерлердің жүрегі тоқтаған сәтте шұғыл шараларды кешіктіргені белгілі болды.
АҚШ, Гавайи (2014)
Үш жасар Финли Бойлға салмағына сәйкес келмейтін тым қуатты седативті препараттар енгізілген. Дәрігер наркоздан шықпаған баланы бақылаусыз қалдырып, кабинеттен шығып кеткен. Мониторинг өшірілген. Нәтижесінде миы зақымданып, қыз көз жұмды. Дәрігер абайсыз кісі өлтірумен айыпталып, клиника өтемақы төлеген.
Осы оқиғадан кейін АҚШ-та анестезия және стоматологиялық процедуралар хаттамалары қайта қаралды.
18–20 тісті бір уақытта емдеу заңды ма?
Көптеген қазақстандықтар осы сұрақтың жауабын білгісі келеді. Стоматолог Искандер Ишанов «Севоран» ингаляциялық анестетигін қолданған кезде, тістердің санына қарамастан, бұл қалыпты практика болып саналатынын түсіндірді.
Емдеу қауіпсіздігінің негізгі факторлары анестезиологтың тәжірибесі, дәрігерлердің біліктілігі және клиниканың жабдықталуы болып табылады. Искандер Ишанов ата-аналар жарнамаға емес, мамандардың кәсібилігіне және дефибриллятор мен толық дәрі-дәрмек жинағын қоса алғанда, қажетті жабдықтардың болуына бағытталған клиникаларды таңдауы керектігін атап өтті.
«Бір сеанстағы тістер саны бойынша әмбебап норма жоқ. Араласу көлемі әр бала үшін жеке түрде, денсаулық жағдайын, тексерулерді, анестезияны көтере алуын және отбасының тілектерін ескере отырып анықталады», — дейді маман.
Халықаралық тәжірибеде де тіс саны бойынша шектеу жоқ. Ал наркоздың ұзақтығына талап бар.
Анестезияның ұзақтығы асқыну қаупімен тікелей байланысты. Егер баланың тістерінде көптеген кариес болса, мысалы, 12 тіс, әр тісті сапалы емдеу кем дегенде 20-30 минутты алады. Бұл 4-6 сағаттық анестезия. Анестетиктердің ұзақ уақытқа созылған әсері жүрек бұлшықеті мен тыныс алу орталығының жұмысын тежейді.
Жұмыс көлемі 2 сағаттан асса, оны бірнеше кезеңдерге бөлу маңызды. Мысалы бірнеше ай үзіліспен екі анестезия немесе қауіпсіз уақыт шеңберіне сыю үшін бірден бірнеше стоматологтан тұратын бригаданың жұмыс істеуі.
Денсаулық сақтау министрі Ақмарал Әлназарова елордалық стоматологияда үш жасар қыздың өлімі мен «Севоран» препаратын қолдану арасында тікелей байланыс жоқ екенін сараптама анықтамағанын мәлімдеді. Әлназарова препараттың «балалар практикасында кеңінен қолданылатынын және оған медициналық ұйымдардан шағымдар түспегенін» атап өтті.
AAPD — Америкалық балалар стоматология академиясы нұсқауларында:
Ең маңызды критерий — тыныс жолдары мен жүрек ырғағының тұрақтылығы;
5 жасқа дейінгі балаларға қауіпсіз наркоз уақыты — 1,5–2 сағаттан аспауы тиіс.
Неге?
— Ұзақ наркоз – асқыну қаупін тікелей арттырады;
— Бірнеше тісті сапалы емдеу ұзақ уақыт алады;
— Анестетиктер ұзақ әсер еткенде тыныс алуды тежеп, жүректі әлсіретеді.
Дұрыс тәсіл
— Егер ем 2 сағаттан асса — екі кезеңге бөліп жасау.
— Немесе бірнеше стоматологтан құралған бригаданың бір уақытта жұмыс істеуі.
Нені қолданады: «Севоран» ба, әлде Пропофол ма?
Қазіргі балалар анестезиологиясында екі негізгі бағыт бар: Ингаляциялық (газ) және Вена ішілік (ТВА).
А нұсқасы: Севофлуран («Севоран» сауда атауы) – «Алтын стандарт». Оны 90% жеке клиникалар қолданады.
Министр Астанада көз жұмған баланың өліміне «Севоранның» тікелей қатысы жоқ екенін айтты. Дегенмен, препарат қауіпсіздік талаптарын қатаң сақтағанда ғана қауіпсіз саналады.
1) Севофлуран («Севоран»)
Артықшылықтары:
— Инесіз, маска арқылы ұйықтатады.
— Ояну жылдам.
Кемшіліктері:
— Ояну кезінде үрей, айқай болуы мүмкін.
— Ең қауіптісі — қатерлі гипертермия. Сирек кездесетін генетикалық реакция, бұл кезде дене температурасы 42°C дейін көтеріліп, бұлшық еттер бұзылады. Антидотсыз өлім-жітім өте жоғары.
— Бұл жағдайда өмірді сақтап қалатын жалғыз препарат — Дантролен.
Қазақстандағы көптеген жеке стоматологияларда дантроленнің бар-жоғы қатаң бақыланатыны туралы ақпарат жоқ. Мәселе препараттың қымбат тұруында, ұзақ сақталмайтынында болуы мүмкін. Егер клиникада Дантролен болмаса, Севоранды қолдануға болмайды.
2) Пропофол
Препарат венаға катетер арқылы енгізіледі. Дәрі беріліп тұрған кезде бала ұйықтап жатады. Бұл Севоранға басты балама.
Артықшылықтары:
— Қатерлі гипертермия қаупі жоқ.
— Ояну тыныш әрі жеңіл.
Кемшіліктері:
— Веноздық катетер қою балаларда қиын.
— Анестезиологтан жоғары тәжірибе талап етеді.
Пропофол генетикалық тұрғыдан қауіпсіз, бірақ дәрігер үшін техникалық жағынан күрделірек. Севоран қарапайым және ыңғайлы («дем алды да ұйықтап қалды»), бірақ төтенше жағдайларға Дантроленнің болуын талап етеді.
Дантролен туралы білуге тиіс ақпарат бар!
Дантролен – бұл «әр жағдайға арналған» дәрі-дәрмек қорабында жататын бір ампула емес. Баланы құтқару үшін көптеген құтылар қажет, және олар өте қымбат тұрады.
Бір ампуланың бағасы (20 мг құты):
Қазақстанда: бөлшек саудада (таба алсаңыз, өйткені препарат әрқашан еркін қолжетімді бола бермейді) бағасы бір құты үшін 120 000-нан 160 000 теңгеге дейін өзгереді.
Ресейде: бір құты үшін шамамен 10 000 – 15 000 рубль.
АҚШ/Еуропада: бір құты үшін шамамен 35–100 доллар (сақтандыру мен жеткізушіге байланысты).
Бір ампула құтқара алмайды. Қатерлі гипертермия ұстамасы кезінде бастапқы доза – салмағына 2,5 мг. Мысалы салмағы 20 кг бала болса, оған бірден 50 мг препаратты енгізу қажет. Бір құтыда – 20 мг. Яғни, тек бірінші инъекция үшін 3 құты қажет (шамамен 450 000 теңге). Сондықтан клиникадағы минималды «құтқару жинағы» 12-36 құтыдан тұруы керек.
Яғни, клиникаға арналған толық жинақ шамамен 2-5 миллион теңге тұрады. Сақтау мерзімі де күрделі мәселе. Дәл осы себептермен жеке стоматологқа бұл жинақты сатып алу тиімсіз.
Неліктен клиникалар наркозды «жарнамалайды»?
Баланы ұстап емдеуге халықаралық стандарт бойынша тыйым салынған, психологиялық және физиологиялық тұрғыдан зиянды.
Бірақ…
Наркозбен емдеу клиникалар үшін бір сеанста «көп тістер» емдеп, көбірек табыс табудың жолы. Бұл нағыз бизнес-модель.
Халықаралық қауіпсіздік стандарты (ASA, AAPD)
Наркоз қажет болса:
— Стоматолог пен анестезиологтың міндеттері бөлінуі тиіс.
— Бала капнографияға және пульсоксиметрияға қосылуы керек.
— Кабинетте дефибриллятор және толық реанимациялық жинақ болуы шарт.
— ЭКГ мен қан талдаулары жаңартылған болуы керек.
Ата-аналарға арналған қауіпсіздік сұрақтары
Наркоздан бас тарту мүмкін болмаса, мына сұрақтарды қойыңыз:
1. Клиникада Дантролен бар ма? Нақты қанша флакон?
2. Наркозды бақылайтын арнайы анестезиолог болады ма?
3. Баланың тынысын өлшейтін капнограф бар ма?
4. Ем қанша уақытқа созылады?
Емдеу 2,5 сағаттан асса, екі кезеңге бөлуді талап етіңіз.
